每一例疑难病例都是希望和风险并存

3月7日早交班后，美中宜和万柳院区的妇产科医生没有如往常一样去门诊病房忙碌，而是聚集一堂在办公室进行一个特殊的病例讨论。

这是妇产科的一项传统，除了每月的前瞻性病例讨论外，凡是遇到疑难重症，全体医生聚在一起讨论，各抒己见，为患者制定最完善的诊治计划。

这次讨论的病例是一位妊娠合并子宫肌瘤的准妈妈。37岁，初次怀孕。2013年发现子宫肌瘤，当时直径2cm，一直没有增大。

怀孕后肌瘤突然增大，孕8周肌瘤直径达到了5~7cm，并且为多发性肌瘤。

此后，随着孕周的增加，肌瘤不断增大，到晚孕期B超提示多发子宫肌瘤，较大的肌瘤位于左前壁及左后壁，大小分别为7.1*4.0cm、6.7*5.6cm，也就是子宫的左侧被肌瘤占据，胎儿被挤压到了子宫的右边。

这种情况下很难阴道分娩，即使剖宫产也有胎儿娩出困难的风险。根据核磁结果看，很有可能剖宫产切口的位置已被子宫肌瘤占据，如何选择切口将是另一个棘手的问题。

妇科产科齐配合，制定周密手术方案，只为母子平安

不同于常规产妇，这位准妈妈是高龄产妇，这么大的肌瘤影响术后子宫的收缩而导致出血，产后大出血的风险非常高。术中同时剔除肌瘤，因为孕期子宫的血供非常丰富并且质地软脆，可以说就是一个“血袋子”，剔除肌瘤后的创面会出血非常汹涌，并且不易缝合。

因此，多数医生对剖宫产术中剔除肌瘤都心存顾忌，很有可能无法止血而进行子宫切除，更何况这位准妈孕期还曾提示有低置胎盘，孕19周时因产前出血住院保胎。虽然孕37周B超提示胎盘位置不低，但因为是后壁胎盘，有可能因胎头的干扰影响检查的结果。

种种危险因素，让这位准妈妈一直都是大家心中的“重中之重”，孕晚期一直在王慧主任门诊就诊。

当核磁结果出来后，王慧主任与周友珍主任进行了沟通，建议患者孕37+周进行剖宫产分娩，术中同时剔除子宫肌瘤。

准妈妈对王慧主任、周友珍主任以及美中宜和的医疗水平非常信任，接受了这个建议。充分沟通后，王主任与患者详细交代了可能的情况与风险，最终决定3月13日孕38+1周进行手术。

在术前讨论会上，各科室联合会诊，制定了周密详尽的手术方案：

1.术前备血：准备红细胞6U、血浆1000ml，外勤人员提前在血站待命，必要时继续取血、配血；

2.术前准备好水囊、宫纱。台上备好止血带；
3.药物准备：胎儿娩出后予以缩宫素及欣母沛宫体注射，静脉给予卡贝缩宫素入壶。台下准备好垂体后叶素、卡贝缩宫素、欣母沛、麦角新碱，氨甲环酸各5支，准备好纤维蛋白原6g；
4.选择腹部纵切口，做好子宫切除以及髂内动脉结扎的准备，备好开腹子宫切除器械，拉钩，备电刀、大纱垫、备腿架；

5.术前开放2条外周静脉，开放1条动脉，做好快速输液输血准备；

6.人员准备：术中需2位麻醉医师，4位手术医师，4位手术室护士；
7.术前与患者及家属充分沟通交代病情，做好知情同意，术前王慧主任与患者及家属再次交代病情；

8.若患者突然临产，则启动应急团队，通知王慧主任与周友珍主任；

9.术后注意监测内、外出血征象，必要时留置腹腔引流，监测生命征、患者症状，腹部体征，宫底高度以及血红蛋白等变化情况。术后应用三代头孢抗感染，24小时酌情予以抗凝药物。

12位医护准备就绪，严阵以待

完成相应准备后，3月12日上午万柳院区明亮的大厅迎来了这位特殊的准妈妈，入院、沟通。

王慧主任与患者及家属再次进行了详细的沟通，将最坏的情况一一与患者交代，患者及家属选择了信任医疗团队，坚定地选择了既定的手术方案。

3月13日上午10点位于医院3层的层流净化手术室里，12位医护人员各就各位，严阵以待：

麻醉科张雁华主任与刘靖医生顺利的进行了腰硬联合麻醉；

手术室王士俊护士长、顾艳双、顾平、李俊琴护士分别做好了液体通路及手术器械药品的准备；

儿科赵素清医生开好辐射台等待着新生儿的到来；

王慧主任、周友珍主任、幺宏彦主任、黄鑫医师作为手术团队，术前再一次核对了手术细节，并对患者及家属进行了鼓励安慰；

宋春红主任在台下进行协调安排以备抢救时的种种情况。

（术前准备中，麻醉医师准备实施腰硬联合麻醉）

宝贝平安娩出，肌瘤顺利剔除

入腹顺利，打开腹腔就看到子宫左前壁的肌瘤，胎儿果然被挤到了右侧。

万幸的是子宫下段的切口并没有被肌瘤占据。但因为子宫下段没有形成，肌瘤影响胎儿的娩出，以产钳助产，娩出胎儿。

接下来，按计划为产妇输入促进子宫收缩的药物，

胎盘顺利剥离，

没有胎盘低置，

宫腔出血不多，

顺利缝合子宫的切口。

接下来是手术的另一个关键部分——肌瘤的处理。

为了清楚的看清解剖位置，王慧主任将子宫搬出了腹腔，发现子宫有非常多的肌瘤，小的如同米粒一般散布在子宫的肌层。

其中，最大的三个肌瘤是直径分别为5、7、8cm，肌膜下肌瘤一部分突向浆膜。

与患者及家属再次沟通后，建议剔除这三个大的肌瘤，以免影响术后子宫收缩以及以后患者再次手术，而其他肌瘤因非常小并且位置较深故暂不予处理。

（子宫肌瘤解剖示意图）

产妇的爱人目睹了肌瘤的情况，当下同意治疗方案。按术前计划，用止血带捆扎子宫动脉，子宫注射垂体后叶素促进宫缩，依次剔除三个肌瘤。其中最小的带蒂肌瘤位于血流丰富的子宫角，剔除过程可能引起大出血。两位主刀紧密配合，一位用止血带扎住肌瘤蒂，一位快速剔除，电凝止血。

手法快、刀法准，术中并没有像想象中的出血难止。王慧主任与周友珍主任快速缝合好子宫创面，手术顺利完成。最后手术仅出血1000ml，母儿平安回到了病房。

        美中宜和一直以来专注妇产儿，随着分娩量增加，越来越多的妊娠合并妇科疾病在临床中出现。提醒各位备孕的小仙女们一定做好备孕检查，在孕前对妇科疾病积极地诊治。

        美中宜和的妊娠合并妇科疾病手术技术也日益精进，面对妊娠合并子宫肌瘤、卵巢囊肿、妊娠宫颈环扎等都做到了既保证患者的医疗安全，又使患者享受到优质的服务。产科与妇科协同发展，让准妈妈们更加安心待产，迎接宝宝的出生。